【2020.7.24来源于：江西人社】

江西省开展打击社会保险领域欺诈骗保专项治理行动实施方案

为进一步做好“六稳”工作，落实“六保”任务，防范和化解社会保险基金风险，严厉打击社会保险领域欺诈骗保行为，保障社会保险基金安全，维护参保群众合法权益，决定从今年7月起在全省范围内持续开展打击社会保险领域欺诈骗保专项治理行动，现制定如下方案。

一、工作目标

开展专项治理行动，重在发现和解决我省城镇职工养老、工伤、城乡居民养老、失业保险基金管理不规范问题，坚决打击社会保险领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格社会保险基金管理，堵塞管理漏洞。以问题为导向，深入分析原因，扎实推进整改，建立健长效机制，有效遏制欺诈骗取行为，保持打击高压态势，切实维护社会保险基金安全，维护人民群众的社会保障权益。

二、工作内容

运用数据分析筛查、档案核查、经办业务审核等方式筛查疑点，结合群众举报线索，通过明察暗访等手段对城镇职工养老、工伤、城乡居民养老、失业保险基金管理使用情况开展专项检查。具体包括:

(一)城镇职工养老保险方面

1.伪造、变造或非法变更档案材料、个人身份证明等相关材料获取享受养老保险待遇资格或提高享受养老保险待遇标准；

2.伪造、变造工龄资料、增加视同缴费年限，领取养老保险待遇;

3.伪造、变造或非法变更档案材料或劳动关系证明材料，谎报、隐瞒个人及单位信息，申请养老保险补缴业务并领取养老保险待遇;

4.伪造、变造年龄、特殊工种资料、病退资料等骗取提前退休资格，领取养老保险待遇;内部工作人员与外部勾结，滥用职权、擅自审批(可结合《江西省企业职工基本养老保险提前退休问题专项核查工作方案》(赣人社办字[2020] 19号)开展);

5.通过出具伪造、虚假证明材料，篡改档案资料，虚构、隐瞒事实或其他手段，在同一险种内或不同险种问重复领取养老保险待遇;

6.故意不报送或延迟报送养老保险待遇领取人亡故、在押服刑等丧失待遇领取资格的相关证明材料，或出具伪造、虚假证明材料，在丧失养老保险待遇领取资格后继续冒领养老保险待遇;(5.6点可结合《关于印发<在押服刑人员冒领社会保险待遇专项清查活动实施方案>的通知》(赣检会[2019]9号)、《关于开展服刑人员冒领社保待遇基金追回工作的通知)X赣社保中心函(2019] 45号)、《关于开展2019年度企业职工养老保险未认证疑点数据核查工作的通知》(赣社保中心函(2020]3号)、《关于印发<江西省社会保险数据质量稽核工作方案)的通知》等文件及人社部社保中心、厅基金监督处、省社保中心历次下发的疑点数据及各地与江西人社公共服务、养老待遇信息比对等平台通过在线核验、关联比对、档案核对、委托单位核实、基层人社服务平台核查等方式核查发现的疑点数据开展)；

7.变造、伪造机关事业单位分类改革有关文件等证明材料，获取机关事业单位养老保险单位参保资格;

8.变造、伪造机关事业单位编制内工作人员编制实名制登记材料，以及人员招收、录用、招聘、调动等证明材料，获取机关事业单位工作人员参保资格;

9.变造、伪造机关事业单位退休人员退休审批表、工资变动审批表、三龄两历认定表等退休证明材料，获取享受养老保险待遇资格或提高享受养老保险待遇标准;

10.其他欺诈骗取或协助他人欺诈骗取养老保险基金的行为。

(二)工伤保险方面

1.伪造、变造相关证明文件或资料、冒用他人身份或捏造事实获取或协助他人获取享受工伤保险待遇资格、骗取或协助他人骗取工伤保险待遇或工伤保险基金;

2.通过出具伪造、虚假疾病诊断证明、检查(化验)报告、病历、处方、医疗费票据等方式，骗取或协助他人骗取工伤保险基金;

3.通过虚假住院、挂床住院、诱导住院、过度检查、过度治疗、过度用药、无指征检查(治疗)、虚假诊断、乱收费、多收费、串换药品、串换检查(诊疗)项目、搭车收费、搭车检查等方式骗取工伤保险基金;

4.通过超范围开展康复治疗活动、未经许可开展康复治疗活动、无执业资质开展康复治疗活动等方式骗取工伤保险基金;

5.工伤伤残职工或工亡供养亲属死亡后，其亲属冒领工伤保险待遇;

6.其他欺诈骗取或协助他人欺诈骗取工伤保险基金的行为。

(三)城乡居民养老保险方面

1.虚构身份信息获取养老保险参保或缴费资格;

2.伪造、变造或非法变更个人身份证明或特殊群体身份证明等相关材料获取享受养老保险待遇资格或享受政府代缴补贴或提高享受养老保险待遇标准;

3.通过出具伪造、虚假证明材料，篡改档案资料，虚构、隐瞒事实或其他手段，在同一险种内或不同险种问重复领取养老保险待遇;

4.故意不报送或延迟报送养老保险待遇领取人亡故、在押服刑等丧失待遇领取资格的相关证明材料，或出具伪造、虚假证明材料，在丧失养老保险待遇领取资格后继续冒领养老保险待遇;(3.4点可结合《关于印发<在押服刑人员冒领社会保险待遇专项清查活动实施方案>的通知》(赣检会(2019)9号)、《关于开展服刑人员冒领社保待遇基金追回工作的通知)赣社保中心函[2019] 45号).《关于开展2019 年度企业职工养老保险未认证疑点数据核查工作的通知》(赣社保中心函[2020] 3号)、《关于印发(江西省社会保险数据质量稽核工作方案)的通知》等文件及人社部社保中心、厅基金监督处、省社保中心历次下发的疑点数据及各地与江西人社公共服务、养老待遇信息比对等平台通过在线核验、关联比对、档案核对、委托单位核实、基层人社服务平台核查等方式核查发现的疑点数据开展)

5.其他欺诈骗取或协助他人欺诈骗取养老保险基金的行为。

(四)失业保险方面

1.通过隐瞒重新就业、应征服兵役、移居境外、享受基本养老保险待遇及在押服刑等事实，以失业人员的身份骗取失业保险基金;

2.通过出具伪造、虚假失业登记证件，骗取失业保险基金;

3.通过出具伪造、虚假材料，虚构、隐瞒事实或其他手段，骗取失业保险基金返还、技术技能提升补贴等失业保险基金;

4.其他欺诈骗取或协助欺诈骗取失业保险基金的行为。

三、工作步骤

(一)动员部署阶段(2020年7月-8月).各设区市根据本方案并结合本地实际情况制定打击社会保险领域欺诈骗保行为专项治理行动实施方案，召开动员部署会进行具体部署。

(二)排查整治阶段(2020年9月-10月).各地要大力开展政策宣传和舆论引导，按照《江西省社会保险基金举报奖励办法》(赣人社发[2020] 22号)要求，落实监督举报制度，营造全社会参与打击欺诈骗保行为的舆论氛围。对照专项行动内容扎实开展问题线索排查核实工作，将核查中发现的各类问题线索建立台账，逐一进行核实，查找问题原因，制定整改措施，按照《江西省社会保险数据稽核规程(试行》的要求对核实发现的问题进行分类处理，并对整改情况进行复核和督办，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。

(三)依法惩处阶段(2020年10月一11月).对查实的违法违规案例，根据有关规定进行处理:对违反社会保险服务协议的，严格按协议违规条款处理;对违法个人勒令退回骗取的社保基金，并处以罚款;涉嫌犯罪的，依法移送公安机关.对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责;对涉嫌贪污受贿、失职渎职等职务犯罪的，依法移送纪委监委。

(四)总结提高阶段(2020年12月).各设区市要按照要求，认真归纳总结专项治理行动取得的成效和不足，按险种于2020年12月31日前将检查及整改情况分别报送省社保中心、省就业局和厅农保处，重要情况随时报告。各地要将打击社会保险领域欺诈骗保专项治理行动作为一项重要的常规性工作常抓不懈，以后每年12月10日前，以设区市为单位按险种将专项治理行动全年工作进展情况及下年度工作计划分别报送省社保中心、省就业局和厅农保处.

四、健全机制

打击欺诈骗保是场艰巨的、 复杂的“持久战”， 各地要以此次行动为契机，本着“谁经办谁负责”的原则，坚持问题整改和建章立制一起抓、-体推进，不断巩固专项治理成果，建立健全部门配合、适合本地实际、科学有效的打击欺诈骗保长效工作机制。

(一)部门联动机制。对欺诈骗保行为保持零容忍态度，积极与公安、司法等部门联动执法，加强社会保险欺诈案件移送和查处，促进社保行政执法与刑事司法的有效衔接，坚决做到发现一起、查处一起，建立起多部门协调配合的联动机制。

(二)信息共享机制。积极主动与民政、卫生、公安、法院、医保等多部门沟通合作，实现数据共享，通过大数据筛查有效防范冒领行为，建立起多部门合作的信息共享机制。

(三)工作预防机制。对发现的问题积极整改的同时，要对问题认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，再造流程，完善制度，源头治理，建立起“发现一起欺诈骗保案件，解决一类问题”的工作预防机制。

(四)基金追回机制。按照《江西省社会保险数据稽核规程(试行)》权责划分要求，建立起社保经办机构、劳动保障监察机构、社会保险基金监督机构、人民法院等多部门联合迫缴的社会保险基金追回机制。

(五)责任追究问责机制。在核查中发现内部工作人员与外部勾结，滥用职权、擅自审批的违规违法行为，要从严从重进行处理。对资格认证、待遇追回(对上级部门下发的核查数据，完成率低于80%的) 等关键环节组织不得力的经办机构进行通报，并严肃问责，建立起严格、严肃严明的问责机制。

(六)预警机制。待全省社会保险风险防控信息系统上线后，可根据系统提示，实现社会保险经办实时预警。在风险防控信息系统未上线前，可结合本地实际开展关键业务异常数据预警探索，建立预警机制。

(七)教育培训机制。定期开展业务培训和案例警示教育，把业务培训和案例警示教育作为规范业务和严明纪律的重要抓手，形成业务培训和警示教育常态化、长效化的教育机制。

五、工作要求

(一)提高认识，强化领导。各地要充分认识打击社会保险领域欺诈骗保行为的重要性、紧迫性和艰巨性，充分认识开展专项行动面临的严峻形势。切实提高政治站位，将专项行动作为一项常规性的重点工作，列入各地年度工作领导重点督办事项，“一把手”要亲自抓、负总责，分管领导直接牵头负责，相关牵头处室(科室)要制定《实施方案》，相关业务处室(科室)要按照《实施方案》认真开展核查整改工作，确保专项治理各项工作顺利完成。

(二)精心组织，压实责任。各地要按照工作要求，进一步明确责任部门和责任人，细化分解任务，层层压实责任，确保各项举措落地、生效。各地要对发现的问题一追到底，不隐嗬、不回避、不护短。省人社厅将对各地专项治理工作开展情况进行不定期抽查，对工作开展不力、不作为、慢作为以及查处案件不坚决、处理不到位的问责通报。同时，在开展专项治理行动中，要坚持把法纪挺在前面，严格遵守国家法律法规和廉政规定，依法办事，文明执法，依法依规处置，务求整治效果。

(三)加强宣传，营造氛围。各地要充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行相关政策宣传，把宣传教育贯穿于专项行动的全过程。要加大对案例的剖析力度，以案促教、以案促改、以案促建。要畅通监督举报渠道，对群众举报反映的问题，及时处理并做好反馈。要通过正面引导和反面警示，增强知戒惧、明底线意识，形成全社会共同打击社会保险领域欺诈骗保行为的良好氛围，共同维护社会保险基金安全。

【蓝白快评】

撇开违法犯罪的骗保行为不讲，现在业内大量存在的实际上是企业为异地员工委托当地机构缴纳社会保险的社保代理行为。这种现象的大量存在，是目前社保缴费制度不完善的背景下，企业无奈之举。既然社会保险已经实现税务征收，全国联网，那么就应当允许异地企业在当地为其员工缴纳社保，这样也就彻底解决了社保代理的乱象，也就让真正的骗保行为彻底现形。当然，人民法院是否最终判定这些社保代理行为为骗保的犯罪行为，也有待观察。但是目前环境下，企业必须考虑改变社保代理的方案，而代之以“社保小盘化”的操作。具体需求欢迎垂询蓝白。